学 校 |
班 级 |
姓 名 |
性 别 |
班主任
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家庭地址
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所属街道 (镇) |
居委会 (村) |
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参 加 社 区 活 动 记 录 |
日期
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时间
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活动内容
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评定
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假 期 生 活 自 我 评 定 |
签名: |
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家
长
评
定
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签名: |
居
委
、
村
委
评
定
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签名: |
此表请学校复制分发给每位学生。